제1조 (목적) 이 규칙은 「국민건강보험법」 및 「국민건강보험법 시행령」에서 위임된 사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. <개정 2005.4.22>
제2조 (피부양자 자격의 인정기준 등)
①「국민건강보험법」(이하 "법"이라 한다) 제5조제3항의 규정에 의한 피부양자 자격의 인정기준은 별표 1에 규정된 부양요건에 해당하는 자(법 제93조제2항의 규정에 의한 외국인 및 재외국민을 포함한다)로서 보수 또는 소득이 없는 자로 한다. <개정 2001.12.31, 2004.6.3, 2005.4.22, 2005.12.30>
②피부양자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 날에 그 자격을 취득한다. <개정 2001.6.30, 2004.6.3, 2005.12.30>
1. 신생아의 경우에는 출생한 날
2. 직장가입자의 자격취득일 또는 가입자의 자격변동일부터 30일 이내에 피부양자의 자격취득신고를 한 경우에는 직장가입자의 자격취득일 또는 가입자의 자격변동일
3. 직장가입자의 자격취득일 또는 가입자의 자격변동일부터 30일을 초과하여 피부양자 자격취득신고를 한 경우에는 법 제12조의 규정에 의한 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)에 피부양자자격취득신고서를 제출한 날. 다만, 본인의 책임이 없는 부득이한 사유로 30일을 초과하여 피부양자 자격취득신고를 한 경우에는 직장가입자의 자격취득일 또는 가입자의 자격변동일. 이 경우 "본인의 책임이 없는 부득이한 사유"인지의 여부는 공단이 결정한다.
③피부양자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 날에 그 자격을 상실한다. <개정 2001.10.9, 2004.6.3, 2005.12.30>
1. 사망한 날의 다음 날
2. 법 제5조제1항제1호의 규정에 의한 수급권자가 된 날
3. 법 제5조제1항제2호의 규정에 의한 유공자등의료보호대상자가 공단에 건강보험의 적용배제 신청을 한 날의 다음 날
4. 직장가입자 또는 다른 직장가입자의 피부양자 자격을 취득한 경우에는 그 자격을 취득한 날
4의2. 대한민국의 국적을 잃은 날의 다음 날
5. 외국인 또는 재외국민으로서 국내에 거주하지 아니하게 된 날의 다음 날
5의2. 피부양자 자격을 취득한 자가 본인의 신고에 따라 피부양자 자격상실신고를 한 경우에는 신고한 날의 다음날
6. 제1항의 규정에 의한 피부양자 자격의 인정기준에 해당되지 아니하는 경우에는 공단이 그 인정기준에 해당되지 아니함을 확인한 날의 다음 날
④직장가입자가 피부양자 자격취득대상자 또는 자격상실대상자를 신고하고자 하거나 피부양자가 제3항제5호의2의 규정에 따른 자격상실신고를 하고자 하는 때에는 별지 제1호서식에 의한 피부양자자격취득·상실신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)에 다음 각 호의 서류(전자문서를 포함하며, 자격상실신고의 경우에는 제2호의 서류를 제외한다)를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. 다만, 공단이 법 제83조의 규정에 따라 국가 등으로부터 제공받은 자료에 의하여 피부양자 자격취득 또는 자격상실의 대상자를 확인할 수 있는 경우에는 신고서를 제출하지 아니한다. <개정 2003.1.29, 2004.6.3, 2005.4.22, 2005.10.17, 2005.12.30, 2007.12.28>
1. 삭제<2003.1.29>
2. 호적등본 1부(주민등록표등본으로 당해 직장가입자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에 한한다)
3. 「장애인복지법」 제32조에 따라 등록된 장애인, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제4조제1항제4호·제6호·제10호·제12호·제14호의 규정에 의한 국가유공자 또는 동법 제73조의 규정에 의한 반공귀순상이자임을 증명할 수 있는 서류 1부(장애인, 국가유공자 또는 반공귀순상이자의 경우에 한한다)
⑤삭제 <2004.6.3>
⑥제1항 내지 제4항의 규정에 따른 피부양자 자격의 인정기준 및 확인절차 등 기타 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2005.12.30>
제3조 (가입자 자격의 취득·변동·상실의 신고)
①세대주는 그 세대의 구성원이 법 제6조제3항, 법 제7조제1항 및 법 제8조제1항의 규정에 의하여 지역가입자의 자격을 취득한 때 또는 지역가입자로 자격이 변동된 때에는 별지 제2호서식의 지역가입자자격취득·변동신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 한다.<개정 2003.1.29, 2005.10.17, 2005.12.30>
②사용자는 법 제6조제2항·제4항, 법 제7조제1항 및 법 제8조제1항의 규정에 따라 근로자·공무원 및 교직원이 다음 각호의 1에 해당하게 된 때에는 별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 한다. 이 경우 피부양자와 당해 직장가입자와의 관계를 주민등록표등본으로 확인할 수 없는 때에는 호적등본 1부를 첨부하여야 한다. <개정 2000.12.30, 2001.6.30, 2003.1.29, 2005.4.22, 2005.10.17, 2005.12.30>
1. 법 제6조제2항 각호의 자를 제외한 근로자·사용자·공무원 및 교직원으로 된 때
2. 근로자·사용자인 직장가입자가 다른 사업장의 직장가입자 또는 공무원·교직원인 직장가입자로 된 때
3. 공무원·교직원인 직장가입자가 법 제6조제2항의 규정에 의한 근로자·사용자인 직장가입자로 되거나 소속기관장을 달리하는 기관으로 전출한 때
4. 삭제 <2005.7.1>
③법 제8조제2항의 규정에 따라 국방부장관 또는 법무부장관이 공단에 통지하여야 할 사항은 다음 각 호와 같다. 이 경우 전산매체 또는 전자문서교환방식에 의하여 이를 통지할 수 있다. <신설 2005.12.30>
1. 국방부장관 : 법 제49조제3호에 해당하는 자의 성명·주민등록번호·입대일·전역일 및 전환복무일
2. 법무부장관 : 법 제49조제4호에 해당하는 자의 성명·주민등록번호·입소일·출소일·수용기관명칭·코드 및 신분구분
④법 제9조제2항의 규정에 의한 자격상실의 신고는 다음 각호의 구분에 따라 하여야 한다.<개정 2003.1.29, 2005.10.17, 2005.12.30, 2007.7.27>
1. 지역가입자의 경우 : 세대주가 별지 제4호서식의 지역가입자자격상실신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)를 공단에 제출
2. 직장가입자의 경우 : 사용자가 별지 제4호의2서식의 직장가입자자격상실신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)를 공단에 제출
⑤사용자는 제2항의 규정에 따라 공단에 신고한 직장가입자의 내역이 변경된 때에는 14일 이내에 별지 제4호의3서식의 직장가입자내역변경신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 한다.<신설 2003.1.29, 2005.10.17, 2005.12.30>
제4조 (사업장의 적용·변경·탈퇴 신고<개정 2001.6.30, 2003.6.30, 2007.7.27>)
①사업주는 당해 사업장이 법 제6조제2항제4호의 규정에 의한 사업장외의 사업장이 된 때에는 14일 이내에 별지 제5호서식의 사업장(기관)적용신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)와 별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 한다. <개정 2001.6.30, 2003.1.29, 2003.6.30, 2005.10.17, 2007.7.27>
②법 제3조제2호 나목 및 「국민건강보험법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 제2조의 규정에 의한 기관장 또는 법 제3조제2호 다목의 규정에 의한 사립학교를 설립·운영하는 자는 기관 또는 사립학교가 신설된 때에는 14일 이내에 별지 제5호서식의 사업장(기관)적용신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)와 별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 한다.<개정 2003.1.29, 2005.7.1, 2005.10.17, 2007.7.27>
③사용자는 제1항 및 제2항의 규정에 따라 공단에 신고한 내용이 변경된 때에는 14일 이내에 별지 제5호의2서식의 사업장(기관)변경신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 한다. 이 경우 근로자의 수가 변경된 때에는 별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)를 함께 제출하여야 한다.<신설 2003.1.29, 2005.10.17, 2007.7.27>
④사용자는 사업장이 다음 각 호의 어느 하나에 해당되는 때에는 14일 이내에 별지 제5호의3서식의 사업장탈퇴신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)에 별지 제4호의2서식의 직장가입자자격상실신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)와 사업장 탈퇴사실을 입증할 수 있는 서류(전자문서를 포함한다)를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. <신설 2003.6.30, 2005.10.17, 2007.7.27>
1. 사업장이 휴·폐업되는 때
2. 사업장이 합병되는 때
3. 사업장이 폐쇄되는 때
4. 사업장에 근로자가 없게 되거나 영 제10조제1호의 규정에 의한 근로자만을 고용하게 되는 때
제4조의2 삭제 <2003.6.30>
제5조 (건강보험증의 발급)
①공단은 제2조 또는 제3조의 규정에 의한 가입자·피부양자의 자격취득 또는 변경신고를 수리한 때에는 지체없이 별지 제6호서식에 의한 건강보험증을 발급하여 이를 가입자·사용자 또는 세대주에게 교부하여야 한다.
②가입자·피부양자 또는 세대주가 건강보험증을 추가로 교부받고자 하는 경우에는 별지 제7호서식에 의한 건강보험증(기재사항변경·추가발급)신청서(전자문서로 된 신청서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 하며, 공단은 별지 제6호서식에 의한 건강보험증을 추가로 발급하여 교부하여야 한다. <개정 2000.12.30, 2005.10.17, 2007.7.27>
③제1항의 규정에 불구하고 공단은 가입자가 자격취득·변동신고를 하지 아니하는 경우에는 법 제83조의 규정에 의하여 국가 등으로부터 제공받은 건강보험사업관련자료를 이용하여 건강보험증을 발급하여 교부할 수 있다.
제6조 (건강보험증의 재발급 등)
①가입자 또는 피부양자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 공단에 건강보험증의 재발급을 신청할 수 있다.<개정 2003.1.29, 2005.10.17, 2007.7.27>
1. 건강보험증을 잃어버린 경우
2. 건강보험증이 헐어 사용하지 못하게 된 경우
3. 건강보험증의 보험급여에 관한 기록 등을 할 수 없게 된 경우
②가입자 또는 피부양자는 건강보험증 기재사항의 변경사유가 있는 때에는 그 사유가 발생한 날부터 14일 이내에 별지 제7호서식에 의한 건강보험증(기재사항변경·추가발급)신청서(전자문서로 된 신청서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 한다.<개정 2003.1.29, 2005.10.17, 2007.7.27>
③제1항 또는 제2항의 규정에 의한 신청을 받은 공단은 지체없이 새로 작성한 건강보험증을 가입자·사용자·세대주 또는 피부양자에게 발급하여 교부하여야 한다.
④공단은 가입자 또는 피부양자가 제2항의 규정에 의한 건강보험증의 기재사항에 대한 변경신청을 하지 아니하는 때에는 법 제83조의 규정에 의하여 국가등으로부터 제공받은 건강보험사업 관련자료를 이용하여 건강보험증의 기재사항을 변경하여 새로 작성한 건강보험증을 발급하여 교부할 수 있다.
제7조 (결산보고서 등의 공고) 공단은 법 제37조제2항의 규정에 의하여 결산보고서 및 사업보고서를 작성하여 보건복지부장관에게 보고한 때에는 그 개요를 「신문 등의 자유와 기능보장에 관한 법률」 제12조제1항의 규정에 의하여 보급지역을 전국으로 등록한 1개 이상의 일반일간신문에 공고하여야 한다. <개정 2005.7.1>
제8조 (요양기관의 인정 등)
①법 제40조제2항의 규정에 의한 종합전문요양기관 또는 전문요양기관의 인정기준은 별표 2와<%생략:별표2%> 같다.
②제1항의 규정에 의한 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로 인정받고자 하는 요양기관은 별지 제8호서식에<%생략:서식8%> 의한 종합전문요양기관(전문요양기관)인정신청서에 다음 각호의 서류를 첨부하여 보건복지부장관에게 제출하여야 한다.
1. 시설·장비·인력 및 진료과목 현황 1부
2. 최근 6월간의 입원환자 진료실적 1부
③보건복지부장관은 요양기관을 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로 인정한 때에는 별지 제9호서식에<%생략:서식9%> 의한 종합전문요양기관(전문요양기관)인정서를 교부하여야 한다.
④보건복지부장관은 종합전문요양기관 또는 전문요양기관으로 인정받은 요양기관이 다음 각호의 1에 해당된 경우에는 그 인정을 취소한다.
1. 제1항의 규정에 의한 인정기준에 미달하게 된 때. 다만, 다음 각목의 1에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다.
가. 별표 2<%생략:별표2%> 제1호가목 또는 나목의 기준에 부적합한 경우로서 6월의 시정기간을 부여한 후 그 기간중에 인정기준을 충족한 경우
나. 별표 2<%생략:별표2%> 제1호 다목중 환자의 구성상태가 부적합한 경우로서 1년의 시정기간을 부여한 후 그 기간중에 6월간의 진료실적을 재평가하여 인정기준을 충족한 경우
2. 제3항의 규정에 의하여 교부된 인정서를 반납한 때
제9조 (외래진료 등의 경우 요양급여비용 총액에 관한 조건 등)
①외래진료 및 고가특수의료장비를 이용한 진료의 경우에 영 별표 2 제1호 나목의 규정에 의한 요양급여비용총액에 관한 조건 및 본인부담액은 별표 3과<%생략:별표3%> 같다.
②약국 또는 한국희귀의약품센터를 이용한 경우에 영 별표 2 제1호 다목의 규정에 의한 요양급여비용총액에 관한 조건 및 본인부담액은 별표 4와<%생략:별표4%> 같다. <개정 2001.6.30, 2004.3.30>
제10조 (요양급여비용의 본인부담) 영 별표 2 제3호 가목의 규정에 의하여 본인이 요양급여비용을 부담하는 항목 및 부담률은 별표 5와 같다. <개정 2006.5.24>
제11조 (요양급여비용의 가감지급기준) 법 제43조제5항의 규정에 의한 요양급여의 적정성평가 결과에 따른 요양급여비용의 가산 또는 감액지급의 금액은 평가대상 요양기관의 전년도 심사결정 공단부담액의 100분의 10의 범위안에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 의하여 산정한 금액으로 한다. <개정 2000.12.30, 2001.6.30>
제12조 (요양급여비용의 청구 등)
①법 제43조제8항에 따라 요양기관 또는 대행청구단체가 요양급여비용의 청구를 하고자 하는 때에는 요양급여비용심사청구서에 급여를 받은자에 대한 요양급여비용명세서를 첨부하여 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)에 제출하여야 한다. <개정 2003.6.30, 2006.12.30>
②요양기관 또는 대행청구단체는 제1항의 규정에 의한 요양급여비용명세서에 다음 각호의 사항을 기재하여야 한다. <개정 2006.12.30>
1. 가입자(지역가입자의 경우에는 세대주를 말한다)의 성명 및 건강보험증번호
2. 요양급여를 받은 자의 성명 및 주민등록번호
3. 질병 또는 부상명
4. 요양개시 연월일 및 요양일수
5. 요양급여비용의 내용
6. 본인부담금 및 비용청구액
7. 처방전 내용 등
③요양기관은 요양급여비용을 최초로 청구하는 때에는 별지 제10호서식(한방의료기관은 별지 제10호의2서식, 약국 및 한국희귀의약품센터는 별지 제10호의3서식)에 의한 요양기관현황통보서(전자문서로 된 통보서를 포함한다)에 다음 각호의 서류(전자문서를 포함한다)를 첨부하여 심사평가원에 제출하여야 한다. 다만, 법 제40조제1항제4호 및 제5호의 규정에 의한 보건소·보건의료원·보건지소 및 보건진료소는 다음 각호의 서류를 첨부하지 아니한다. <개정 2001.6.30, 2004.3.30, 2005.7.1, 2005.10.17>
1. 의료기관개설신고필증·의료기관개설허가증·약국개설등록증 또는 한국희귀의약품센터설립허가증 사본 1부
2. 사업자등록증 사본 1부
④요양기관은 제3항에 따라 통보한 요양기관의 인력·시설·장비 등의 내용에 변경사항이 있는 때에는 변경한 날부터 15일 이내에 별지 제11호서식에 의한 요양기관변경사항통보서에 그 변경을 증명하는 서류를 첨부하여 심사평가원에 제출하여야 한다. 다만, 계좌변경의 경우에는 개설자 또는 대표자의인감증명서(법인인 경우에는 법인인감증명서를 말한다)를 첨부하여야 하며, 요양기관변경사항통보서에 그 등록된 인감을 날인하여야 한다. <개정 2001.12.31, 2006.12.30>
⑤심사평가원은 제3항 및 제4항의 규정에 의하여 통보받은 사항중 요양급여비용의 지급을 위하여 필요한 다음 각호의 사항을 공단에 통보하여야 한다.
1. 요양기관의 명칭, 기호 및 소재지
2. 대표자의 성명 및 주민등록번호
3. 개설신고(허가·등록)일자, 폐업일자
4. 사업자등록번호
5. 금융기관의 계좌내역 등
⑥요양급여비용의 청구방법, 요양급여비용심사청구서 및 요양급여비용명세서의 서식·작성요령, 요양기관의 현황관리 기타 요양급여비용청구에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2001.12.31>
제13조 (요양급여비용의 심사·지급)
①심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구내용이 법 제39조제2항 및 제3항의 규정에 의한 요양급여의기준과 법 제42조의 규정에 의하여 정하여진 요양급여비용의 내역에 적합한지를 심사한다. 이 경우 심사평가원의 원장은 제12조 또는 법 제83조의 규정에 의하여 제출받은 자료에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정하는 때에는 소속직원으로 하여금 당해 사항에 관하여 현지 출장하여 확인을 하게 할 수 있다.
②심사평가원의 원장은 제1항의 규정에 의하여 심사를 하는 경우에는 요양급여비용의 심사청구를 받은 날부터 40일(제14조제1항의 규정에 의한 전자문서교환방식에 의한 경우에는 15일) 이내에 심사하여 그 내용이 기재된 요양급여비용심사결과통보서를 공단 및 당해 요양기관에 각각 송부하여야 하며, 요양급여비용심사결과를 송부받은 공단은 지체없이 요양급여비용지급내역이 기재된 요양급여비용지급통보서에 의하여 요양급여비용을 해당 요양기관에 지급하여야 한다. 이 경우 심사기간을 산정함에 있어 심사평가원의 원장이 요양급여비용을 심사청구한 요양기관에 심사에 필요한 자료를 요청한 경우 등 특별한 사유가 있는 경우에는 그에 소요되는 기간을 제외한다. <개정 2000.12.30, 2001.6.30>
③공단은 법 제43조제3항의 규정에 의하여 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다하게 납부된 본인부담액을 공제한 경우에는 그 공제내역을 요양기관에 통보하여야 한다.
④삭제 <2000.12.30>
⑤요양급여비용심사결과통보서 및 요양급여비용지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사·지급에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
제14조 (전자문서교환방식 등에 의한 통보)
①요양기관은 요양급여비용심사청구서 및 명세서 등의 서류를 전산매체 또는 전자문서교환방식에 의하여 공단 또는 심사평가원에 제출할 수 있다. 이 경우 영 제28조제2항의 규정에 의하여 보건복지부장관이 고시한 전산관리기준에 따라 검사를 받은 소프트웨어를 사용하여야 한다. <개정 2002.10.24, 2004.6.3>
②심사평가원은 요양급여비용심사결과통보서 등을, 공단은 요양급여비용지급통보서등을 전산매체·전자문서교환방식 또는 정보통신망을 이용하여 요양기관에 송부할 수 있다. <개정 2002.10.24, 2007.7.27>
제15조 (요양비)
①법 제44조제1항에서 "보건복지부령이 정하는 긴급 기타 부득이한 사유"라 함은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다. <개정 2000.12.30, 2006.10.18>
1. 요양기관을 이용할 수 없거나 요양기관이 없는 경우
2. 만성신부전증환자가 의사의 처방전에 의하여 복막관류액을 요양기관외의 의약품판매업소에서 구입·사용한 경우
3. 산소치료를 필요로 하는 환자가 의사의 산소치료처방전에 의하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 방법으로 가정에서 산소치료를 받는 경우
②법 제44조제1항에서 "보건복지부령이 정하는 기관"이라 함은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 기관을 말한다. <개정 2006.10.18>
1. 법 제40조제1항 후단의 규정에 의하여 요양기관에서 제외된 의료기관 등
2. 만성신부전증환자중 복막투석으로 요양급여를 받고있는 자에게 직접 복막관류액을 판매하는 요양기관외의 의약품판매업소(당해 환자에게 판매하는 복막관류액에 한한다)
3. 산소치료를 필요로 하는 환자에게 가정에서 의료용 산소발생기 등으로 산소치료서비스를 제공하는 요양기관 외의 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 기관(당해 환자가 제공받는 경우에 한한다)
③가입자 또는 피부양자가 법 제44조에 따른 요양비를 지급받으려는 때에는 다음 각 호에 정하는 서류를 공단에 제출하여야 한다. <개정 2006.10.18>
1. 제1항제1호에 해당하는 사유로 질병·부상·출산(사산의 경우에는 임신 16주 이상인 경우를 말한다)에 대하여 요양을 받은 경우에는 별지 제12호서식의 요양비지급청구서와 다음 각 목의 서류
가. 요양비명세서 또는 세금계산서(약국의 경우에는 처방전과 세금계산서를 말한다) 사본 1부
나. 요양기관에서 요양을 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 1부
2. 제1항제2호에 해당하는 경우에는 별지 제12호서식의 요양비지급청구서와 다음 각 목의 서류
가. 의사의 처방전 1부
나. 세금계산서 1부
3. 제1항제3호에 해당하는 경우에는 별지 제12호의2서식의 요양비지급청구서와 다음 각 목의 서류
가. 별지 제12호의3서식에 따른 의사의 산소치료처방전 1부
나. 가정에서 산소치료를 하였음을 증명할 수 있는 서류 1부
다. 세금계산서 1부
4. 요양기관 외의 장소에서 출산한 경우에는 별지 제12호서식의 요양비지급청구서와 출산사실을 증명할 수 있는 서류 1부
④요양비의 지급금액은 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액으로 한다. <개정 2006.10.18>
⑤공단은 제2항제1호의 규정에 의한 의료기관등 및 법 제85조제1항의 규정에 의하여 업무정지처분기간중인 요양기관에서 요양을 받은 경우의 요양비에 대하여는 심사평가원의 심사를 거쳐 지급하여야 한다. <개정 2000.12.30>
⑥제1항 내지 제5항에서 정한 것 외에 요양비의 지급기준, 절차, 방법 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <신설 2006.10.18>
제16조 (장제비의 지급청구)
①가입자 또는 피부양자가 사망하여 그 장제를 행하는 자가 영 제25조제2항의 규정에 의한 장제비를 지급받고자 하는 때에는 별지 제13호서식에 의한 장제비지급청구서(전자문서로 된 청구서를 포함한다)에 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 서류(전자문서를 포함한다)를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. 다만, 가입자 또는 피부양자의 사망으로 그 장제를 행하는 자가 피부양자자격상실신고 또는 가입자자격상실신고를 함과 동시에 장제비를 청구하는 때에는 별지 제1호서식의 피부양자자격취득·상실신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다), 별지 제4호서식의 지역가입자자격상실신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다) 또는 별지 제4호의2서식의 직장가입자자격상실신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)에 사망을 확인할 수 있는 서류(전자문서를 포함한다)를 첨부하여 공단에 제출할 수 있다.<개정 2003.1.29, 2005.10.17, 2007.7.27>
1. 의료기관이 발행한 사망진단서 또는 사체검안서
2. 사망사실이 기록된 호적등본
3. 기타 사망사실을 인정할 수 있는 서류
②제1항 각호외의 부분 본문의 경우 공단이 주민등록표등본의 조회 등 전산망을 통하여 사망사실을 확인할 수 있는 경우에는 제1항 각호의 서류를 생략할 수 있다.<신설 2003.1.29>
③제1항의 규정에 불구하고 공단은 가입자나 피부양자의 사망사실을 안 때에는 지체없이 그 장제를 행한 자에게 장제비를 지급하여야 한다.
제17조 삭제 <2007.7.27>
제18조 (장애인보장구에 대한 보험급여기준 등)
①법 제46조제2항의 규정에 의한 장애인보장구에 대한 보험급여의 범위 및 공단의 부담금액 등은 별표 6과<%생략:별표6%> 같다.
②제1항의 규정에 의한 장애인보장구에 대한 보험급여를 받고자 하는 자는 별지 제15호서식의 보장구급여비지급청구서에 다음 각호의 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. 다만, 지팡이·목발 및 흰지팡이에 대한 보험급여를 받고자 하거나 이미 휠체어에 대한 보험급여를 받은 자가 다시 휠체어에 대한 보험급여를 받고자 하는 경우에는 제2호의 서류를 첨부하지 아니한다. <개정 2003.1.29, 2005.7.1, 2006.10.18>
1. 삭제 <2006.10.18>
2. 의사가 발행한 별지 제16호서식에<%생략:서식16%> 의한 보장구처방전 및 별지 제17호서식에<%생략:서식17%> 의한 보장구검수확인서 각 1부
3. 요양기관 또는 보장구 제작·판매자가 발행한 세금계산서 1부
4. 보험급여를 받으려는 자가 보장구급여비를 보장구 제작·판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우에는 당해 보장구 제작·판매자가 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지·보조기 제작·수리업자이거나 「의료기기법」에 따라 허가받은 수입·제조·판매업자임을 증명하는 서류 1부
③제2항의 규정에 의하여 보장구급여비의 지급청구를 받은 공단은 지체없이 제1항의 규정에 의한 공단의 부담금액을 급여 청구를 한 자 또는 보장구의 제작·판매자(제2항제4호의 경우에 한한다)에게 지급하여야 한다. <개정 2006.10.18>
제19조 (급여제한에 관한 통지)
①공단은 법 제48조의 규정에 의하여 보험급여를 제한하는 경우에는 문서(전자문서를 포함한다)로써 그 내용과 사유를 가입자에게 통지하여야 한다. <개정 2007.7.27>
②공단은 법 제74조의 규정에 의하여 보험료의 납입고지를 하는 때에는 법 제48조제3항의 급여제한의 내용을 안내하여야 한다.
제20조 (제3자의 행위로 인한 급여통보) 법 제53조의 규정에 의하여 가입자(지역가입자의 경우에는 세대주를 포함한다)는 자신이나 피부양자의 보험급여사유의 발생이 제3자의 행위로 인한 때에는 별지 제18호서식에 의한 제3자의행위로인한급여통보서(전자문서로 된 통보서를 포함한다)를 지체없이 공단에 제출하여야 한다. <개정 2005.10.17>
제21조 (요양급여 등의 적정성 평가)
①법 제56조제2항의 규정에 의하여 심사평가원은 요양급여 등의 적정성에 대한 평가를 하는 경우에는 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 요양급여를 적정하게 행하였는지를 평가하여야 하며, 그 평가결과를 공개하여야 한다.
②제1항의 규정에 의한 평가는 요양기관별·진료과목별 또는 상병별로 구분하여 평가한다.
③기타 적정성평가를 위한 세부적인 평가의 기준·절차 및 방법 등은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
제22조 (요양비의 심사대상) 영 제28조제1항제2호에서 "보건복지부령이 정하는 기관에서 받은 요양비"라 함은 법 제85조제1항의 규정에 의하여 업무정지처분기간중인 요양기관과 영 제21조제1항의 규정에 의하여 요양기관에서 제외된 의료기관에서 요양을 받은 요양비를 말한다. <개정 2003.6.30>
제23조 (심사위원회 위원의 자격) 법 제59조제1항의 규정에 의한 진료심사평가위원회(이하 "심사위원회"라 한다)의 위원은 법 제21조의 규정에 의한 공단 임원의 결격사유에 해당되지 아니하는 65세 이하인 자(위원장은 70세 이하인 자)로서 다음 각호의 1에 해당하는 자로 한다. <개정 2004.3.30, 2005.4.22>
1. 의사인 경우에는 의사면허를 취득한 후 10년이 경과된 자로서 의과대학 또는 의료기관에서 종사한 자
2. 치과의사인 경우에는 치과의사면허를 취득한 후 10년이 경과된 자로서 치과대학 또는 의료기관에서 종사한 자
3. 한의사인 경우에는 한의사면허를 취득한 후 10년이 경과된 자로서 한의과대학 또는 의료기관에서 종사한 자
4. 약사인 경우에는 약사면허를 취득한 후 10년이 경과된 자로서 약학대학·의료기관·약국 또는 한국희귀의약품센터에서 종사한 자
5. 「고등교육법」 제2조제1호 내지 제3호의 규정에 의한 학교에서 전임강사 이상의 경력을 가진 자로서 보건의약 관련분야에 10년 이상 종사한 자
6. 보건의약 또는 건강보험과 관련된 분야에 10년 이상 종사한 자로서 보건복지부장관이 인정하는 자
제24조 (심사위원의 임명 및 위촉)
①법 제59조제2항의 규정에 의한 상근심사위원은 심사평가원의 원장이 공개경쟁의 방법에 의하여 선발된 자를 임명하거나 공단 또는 의약계 단체에서 추천한 자중에서 임명한다. 다만, 공단 또는 의약계 단체에서 추천한 자를 임명하는 경우에는 보건복지부장관의 승인을 얻어야 한다.
②비상근심사위원은 심사평가원의 원장이 관련 의약분야별 전문학회 또는 의약계단체, 공단, 소비자 단체 및 심사평가원 이사회가 추천한 자중에서 위촉한다.
③제1항의 규정에 의한 공개경쟁의 방법에 의하여 상근심사위원을 임명하는 경우 그 절차·방법 등에 관하여는 심사평가원의 정관으로 정한다.
제25조 (심사위원의 임기) 법 제59조제3항의 규정에 의한 심사위원의 임기는 2년으로 하되, 연임할 수 있다.
제26조 (심사위원의 해임·해촉) 심사평가원의 원장은 심사위원이 다음 각호의 1에 해당하게 된 때에는 그 심사위원을 해임 또는 해촉할 수 있다.
1. 신체상 또는 정신상의 장애로 직무를 수행할 수 없다고 인정된 때
2. 직무상의 의무를 위반하거나 직무에 태만한 때
3. 고의 또는 중대한 과실로 심사평가원에 손실을 발생하게 한 때
4. 직무의 내외를 불문하고 품위를 손상하는 행위를 한 때
제27조 (심사위원회의 위원장)
①심사위원회에는 위원장 1인을 둔다.
②심사위원회의 위원장은 심사평가원의 원장이 임명한다.
③위원장이 부득이한 사유로 인하여 그 직무를 수행할 수 없는 때에는 심사평가원의 원장이 지명하는 위원이 그 직무를 대행한다.
제28조 (심사위원회의 회의 등)
①법 제59조제1항 및 제2항의 규정에 의한 심사위원회와 진료과목별 분과위원회의 회의는 재적위원 3분의 1 이상의 요구가 있는 때, 심사평가원의 원장 또는 위원장의 요구가 있는 때에 소집한다.
②제1항의 규정에 의한 심사위원회 및 분과위원회의 위원장은 회의의 의장이 되며, 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.
③이 규칙에서 정한 사항외의 심사위원회의 운영에 관하여 필요한 사항은 심사평가원의 정관으로 정한다.
제29조 (심사위원의 보수 등) 심사위원에 대하여는 예산의 범위안에서 보수·수당·여비 기타 필요한 경비를 지급할 수 있다.
제30조 (부담금 등)
①법 제60조제1항의 규정에 의한 부담금은 법 제34조 및 법제61조의 규정에 의하여 보건복지부장관이 승인한 심사평가원의 예산에 계상된 금액으로 하되, 공단의 전전년도 보험료 수입의 1천분의 30을 초과할 수 없다. <개정 2007.7.27>
②법 제60조제2항의 규정에 의한 수수료는 심사평가원의 원장이 업무를 위탁한 자와 계약으로 정하는 금액으로 하되, 의료급여비용심사에 관한 비용은 보건복지부장관이 정하는 바에 의한다. <개정 2001.10.9>
③심사평가원은 제1항의 규정에 의한 부담금이 회계연도 개시전까지 확정되지 아니한 경우에는 전년도 부담금에 준하여 당해 연도 부담금을 부과·징수하고 부담금 확정 후 이를 정산한다.
④심사평가원은 제1항의 규정에 의한 부담금은 매분기별로, 제2항의 규정에 의한 수수료는 월별로 부과·징수한다.
⑤부담금 및 수수료의 징수·납부절차 및 방법 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하는 바에 의한다.
제31조 (준용규정) 제7조의 규정은 심사평가원의 결산보고서 등의 공고에 관하여 이를 준용한다. 이 경우 "공단"은 "심사평가원"으로 본다.
제32조 삭제 <2007.7.27>
제33조 (보수총액 등의 통보)
①사용자는 영 제35조의 규정에 의하여 직장가입자의 보수총액 및 종사기간 등을 공단에 통보하는 때에는 다음 각 호의 구분에 따른 서류(전자문서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 한다. <개정 2000.12.30, 2001.6.30, 2003.1.29, 2005.10.17, 2007.7.27>
1. 사용관계가 계속되는 경우 : 별지 제19호서식에 의한 직장가입자보수총액통보서
2. 연도 중 영 제35조제2항 각 호의 어느 하나에 해당하게 된 경우 : 별지 제4호의2서식의 직장가입자자격상실신고서
②제1항제2호의 규정에 따라 별지 제4호의2서식의 직장가입자자격상실신고서를 공단에 제출한 경우에는 별지 제2호서식에 의한 지역가입자자격취득·변동신고서를 제출한 것으로 본다.<개정 2000.12.30, 2001.6.30, 2003.1.29, 2007.7.27>
제34조 (보수월액의 변경신청 <개정 2006.12.30>) 사용자는 영 제36조의 규정에 의하여 직장가입자의 보수월액의 변경을 신청하고자 하는 때에는 별지 제21호서식에 의한 직장가입자 보수월액 변경신청서(전자문서로 된 신청서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 한다. <개정 2005.10.17, 2006.12.30>
제35조 (보수월액의 결정·변경 등의 통지 <개정 2006.12.30>) 공단은 영 제36조 내지 영 제40조의 규정에 의하여 가입자의 보수월액을 결정·변경한 때 또는 보험료의 초과액을 반환하거나 보험료의 부족액을 추가 징수하는 때에는 지체없이 이를 문서(전자문서를 포함한다)로써 사용자에게 통지하여야 하며, 그 통지를 받은 사용자는 지체없이 이를 직장가입자에게 통지하여야 한다. <개정 2006.12.30>
제35조의2 (보수가 지급되지 아니하는 사용자의 소득) 영 제38조제1항제1호에서 "보건복지부령이 정하는 수입"이라 함은 「소득세법」 제18조 및 제19조에 따른 부동산임대소득과 사업소득을 말한다.
제36조 (보수가 지급되지 아니하는 경우 보험료 납부의 특례)
①법 제63조제2항의 규정에 의한 휴직 기타의 사유로 보수의 전부 또는 일부가 지급되지 아니하여 보험료를 납부할 수 없는 경우에는 보험료납부의무자는 그 사유 종료후 보수가 지급되는 최초의 월의 보수에서 미납된 보험료를 공제하여 납부하여야 한다. 다만, 당해 가입자가 원하는 경우에는 10등분의 범위안에서 분할납부 할 수 있다.
②제1항의 규정에 의한 미납된 보험료는 휴직 등의 사유가 발생한 날이 속하는 달의 전월 보수월액과 동 기간중의 보험료율을 적용하여 이를 산정한다. <개정 2006.12.30>
제36조의2 (보험료경감 대상자) 법 제66조의2제1항 각 호 외의 부분에서 "보건복지부령이 정하는 가입자"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자를 말한다. <개정 2007.9.27>
1. 영 제43조의3제1호에 해당하는 지역에 거주하는 가입자
2. 영 제43조의3제2호에 해당하는 지역에 거주하는 지역가입자로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 자
가. 「농업·농촌기본법」제3조제2호에 따른 농업인
나. 「수산업법」제2조에 따른 어업인
다. 「광업법」제3조제2호에 따른 광업에 종사하는 자
라. 「소득세법」 제19조에 따른 사업소득이 연간 500만원 이하인 자
3. 영 제43조의3제3호에 해당하는 지역에 거주하는 직장가입자로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 자
4. 법 제66조의2제1항제2호부터 제4호까지에 해당하는 지역가입자
5. 법 제66조의2제1항제5호에 해당하는 직장가입자 중 휴직기간이 1개월 이상인 자
6. 법 제66조의2제1항제6호에 해당하는 지역가입자
제37조 (보험료의 분기별 납부)
①법 제69조 단서의 규정에 의하여 지역가입자는 본인의 신청에 의하여 보험료를 분기별로 납부할 수 있다.
②제1항의 규정에 의하여 지역가입자가 보험료를 분기별로 납부하는 경우에는 해당분기가 끝나는 달의 다음 달 10일까지 납부하여야 한다.
③보험료를 분기별로 납부하고자 하는 지역가입자는 분기가 시작되는 달의 전달 말일까지 별지 제22호서식에 의한 보험료분기납부신청서(전자문서로 된 신청서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 한다. <개정 2005.10.17>
④공단은 제3항의 규정에 의하여 보험료의 분기별 납부를 신청한 지역가입자가 제2항의 규정에 의한 납부기한까지 보험료를 납부하지 아니하는 경우에는 공단의 정관이 정하는 절차에 의하여 지역가입자의 납부의사를 확인한 후 분기별 납부를 제한할 수 있다.
제38조 (체납자에 대한 공매대행의 통지 등)
①공단은 법 제70조제4항의 규정에 의하여 압류재산의 공매를 대행하게 하는 경우에는 다음 각호의 사항을 기재하여 「금융기관부실자산 등의 효율적 처리 및 한국자산관리공사의 설립에 관한 법률」에 의하여 설립된 한국자산관리공사(이하 "한국자산관리공사"라 한다)에 공매대행의뢰를 하여야 한다. <개정 2005.4.22>
1. 체납자의 성명, 주소 또는 거소
2. 공매할 재산의 종류·수량·품질 및 소재지
3. 압류에 관계되는 보험료 기타 이 법에 의한 징수금(이하 "보험료등"이라 한다)의 납부연도·금액 및 납부기한
4. 기타 필요한 사항
②공단은 제1항의 규정에 의한 공매대행의 사실을 체납자·담보물 소유자 및 그 재산상에 전세권·질권·저당권 기타의 권리를 가진 자와 압류한 재산을 보관하고 있는 자에게 통지하여야 한다.
③공단이 점유하고 있거나 제3자로 하여금 보관하게 한 압류재산은 한국자산관리공사에게 인도할 수 있으며 인수받은 한국자산관리공사는 인계·인수서를 작성하여야 한다. 다만, 제3자로 하여금 보관하게 한 재산에 대하여는 그 제3자가 발행하는 당해 재산의 보관증을 인도함으로써 압류재산의 인도에 갈음할 수 있다.
제39조 (공매대행 수수료) 법 제70조제5항의 규정에 의한 수수료는 「국세징수법 시행규칙」 제45조의6의 규정에 의한다. <개정 2005.4.22>
제40조 (공매대행의 세부사항) 한국자산관리공사가 대행하는 공매에 관하여 필요한 사항으로서 이 규칙에 정하지 아니한 것은 공단이 한국자산관리공사와 협의하여 정한다.
제40조의2 (체납보험료 분할납부의 승인 등)
①법 제70조의2에 따라 보험료를 3회 이상 체납한 자가 보험료의 분할납부의 승인을 받으려는 경우에는 별지 제22호의2서식의 건강보험 체납보험료 분할납부신청서를 공단에 제출하여야 한다.
②공단은 제1항에 따른 신청인이 법 제70조의2제2항에 따라 승인이 취소된 적이 있는 때에는 분할납부의 승인을 하지 아니할 수 있다.
③공단은 제1항에 따른 신청을 받은 때에는 제2항에 해당하는 자 외의 자에 대하여는 분할납부 승인을 하되, 분할납부하는 횟수는 24회 이내로 하며, 매월 납부할 금액(이하 "분할보험료"라 한다)은 해당 월별로 고지된 보험료(가산금을 포함한다) 이상으로 정하여 이를 신청인에게 통보하여야 한다.
④공단은 제3항에 따라 분할납부승인을 받은 자(이하 "분할납부자"라 한다)에게 매회 납부기일 10일전까지 분할보험료 납입고지서를 발부하여야 한다. 다만, 분할납부자가 분할납부승인을 신청하는 때에 분할횟수에 해당하는 납입고지서를 모두 발부하여 줄 것을 요청하면 일괄하여 발부할 수 있다.
⑤공단은 법 제70조의2제2항에 따라 분할납부의 승인을 취소한 때에는 지체 없이 그 사실을 해당 분할납부자에게 통보하여야 한다.
제41조 (가산금 징수의 예외) 법 제71조제4항에서 "보건복지부령이 정하는 부득이한 사유"라 함은 다음 각호의 1에 해당하는 경우를 말한다.
1. 전쟁 또는 사변으로 인한 체납의 경우
2. 가산금의 금액이 공단의 정관이 정한 금액 이하인 경우
3. 사업장 또는 사립학교의 폐업·폐쇄 또는 폐교로 인하여 체납액을 징수할 수 없는 경우
4. 기타 보건복지부장관이 가산금을 징수하기 곤란한 부득이한 사유가 있다고 인정하는 경우
제42조 (보험료등의 납입고지기한) 공단은 법 제74조의 규정에 의한 보험료등의 납입고지를 하는 때에는 그 납부의무자에게 보험료등의 납입기한 10일전까지 납입고지서를 발부하여야 한다.
제42조의2 (납입고지서의 전자고지 등)
①법 제74조제2항에 따라 보험료등의 납입을 전자문서로 고지(이하 "전자고지"라 한다)하여 줄 것을 신청하거나 그 신청을 철회하려는 자는 별지 제22호의3서식에 따른 신청서(전자문서로 된 신청서를 포함한다)를 공단에 제출하여야 한다.
②공단은 제1항에 따른 전자고지의 신청을 접수한 때에는 전자고지를 받으려는 자가 기재한 전자우편주소로 보험료등의 납입고지를 하여야 한다. 다만, 공단은 정보통신망의 장애 등으로 인하여 전자고지가 불가능한 경우에는 문서로써 그에 관한 사실을 통보하여야 한다.
③전자고지의 개시 및 철회는 제1항에 따른 신청서를 접수한 날의 다음날부터 적용한다.
④전자고지의 신청을 철회한 자가 전자고지를 재신청하려면 철회를 신청한 날부터 30일이 경과한 날 이후에 이를 신청할 수 있다.
⑤법 제74조제3항에서 "보건복지부령이 정하는 정보통신망"이라 함은 공단이 건강보험적용사업장의 자격관리 등의 업무수행을 위하여 운용하는 정보통신망을 말한다.
제43조 (이의신청의 서식 등) 법 제76조제1항·제2항 및 영 제49조의 규정에 의하여 공단의 처분에 대한 이의신청과 그 결정은 별지 제23호서식 및 별지 제24호서식에 의하고, 심사평가원의 처분중 요양급여비용의 심사에 대한 이의신청과 그 결정은 별지 제25호서식 및 별지 제25호의2서식, 요양급여의 적정성 평가에 대한 이의신청과 그 결정은 별지 제26호서식 및 별지 제26호의2서식에 의한다. <개정 2001.6.30>
제43조의2 (소득축소·탈루자료 송부의 서식 등) 공단이 법 제82조의2제1항의 규정에 의하여 국세청장에게 소득축소·탈루자료를 송부하는 때에는 별지 제26호의3서식에 의한다. 이 경우 사용자나 세대주가 공단에 신고하거나 제출한 보수 또는 소득에 관한 자료와 공단이 조사한 증빙자료를 첨부하여야 한다.
제44조 (업무의 위탁)
①공단은 법 제89조제3항의 규정에 의하여 국가기관·지방자치단체·심사평가원 및 「국민연금법」에 의한 국민연금관리공단에 다음 각호의 업무를 위탁할 수 있다. <개정 2005.7.1>
1. 가입자의 자격취득·변경 및 상실신고의 접수 및 처리
2. 건강보험증의 교부 및 가입자의 민원접수 및 처리
3. 요양급여비용의 지급에 관한 업무
4. 보험료의 부과·징수에 관한 업무
②공단이 제1항의 규정에 의하여 업무를 위탁하고자 하는 때에는 그 위탁대상 및 위탁업무에 관하여 보건복지부장관의 승인을 얻어야 한다.
제45조 (외국인 등의 적용신고 등)
①사용자는 영 제64조제1항의 규정에 해당하는 직장가입자인 외국인 또는 재외국민이 있는 때에는 별지 제3호서식의 직장가입자자격취득신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)에 다음 각 호의 구분에 따른 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. <개정 2007.7.27>
1. 외국인 : 외국인등록증 사본, 외국인등록사실증명, 국내거소신고증 사본(「재외동포의 출입국과 법적지위에 관한 법률」 제2조제2호의 규정에 따른 외국국적동포에 한한다) 또는 국내거소신고사실증명(「재외동포의 출입국과 법적지위에 관한 법률」 제2조제2호의 규정에 따른 외국국적동포에 한한다) 중 1부
2. 재외국민 : 국내거소신고증 사본 또는 국내거소신고사실증명 1부
②영 제64조제2항제1호에서 "보건복지부령이 정하는 체류자격이 있는 자"라 함은 별표 7에 의한 체류자격이 있는 자를 말한다.
③영 제64조제2항의 규정에 따라 지역가입자의 자격을 취득하고자 하는 재외국민 또는 외국인은 별지 제2호서식의 지역가입자자격취득·변동신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)에 다음 각 호의 구분에 따른 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. <개정 2007.7.27>
1. 외국인 : 제1항제1호의 서류 및 별표 8의 체류자격별 구비서류 1부
2. 재외국민 : 제1항제2호의 서류 및 소득명세서 등 보험료부과에 필요한 서류 1부
④사용자는 영 제64조제4항에 따라 재외국민 또는 외국인인 근로자의 가입 제외를 신청하려는 경우에는 별지 제4호의2서식의 직장가입자자격상실신고서(전자문서로 된 신고서를 포함한다)에 다음 각 호의 구분에 따른 서류를 첨부하여 공단에 제출하여야 한다. <신설 2007.7.27>
1. 외국의 법령, 보험에 따라 의료보장을 받는 경우
가. 외국 법령의 적용대상 여부에 대한 확인서나 보험계약서 등 의료보장을 받을 수 있음을 증명할 수 있는 서류
나. 재외국민 또는 외국인이 건강보험에서 탈퇴하겠다는 취지를 기재한 서류
2. 사용자와의 계약 등에 따라 의료보장을 받는 경우
가. 근로계약서 등 의료보장을 받을 수 있음을 증명할 수 있는 서류
나. 해당 사업장 소속 근로자에게 의료비를 지급한 사실을 증명하는 서류
다. 재외국민 또는 외국인이 건강보험에서 탈퇴하겠다는 취지를 기재한 서류
⑤외국인 및 재외국민인 가입자의 자격취득시기, 보험료의 부과표준 및 징수절차 그 밖에 자격관리에 필요한 세부적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2007.7.27>
제45조의2 (임의계속가입 대상자) 법 제93조의2제1항 본문에서 "보건복지부령이 정하는 자"란 사용관계가 종료되어 지역가입자로 자격이 변경된 자로서 실업 전 해당 사업장에서 2년 이상 계속하여 직장가입자의 자격을 유지한 자를 말한다.
제45조의3 (임의계속가입자의 가입, 탈퇴 및 자격변동시기 등)
①법 제93조의2제1항에 따라 임의계속가입자가 되거나 임의계속가입자에서 탈퇴하려는 자는 별지 제27호서식의 임의계속가입·탈퇴신청서를 공단에 제출하여야 한다.
②임의계속가입자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하게 된 때에 지역가입자 또는 직장가입자로 그 자격이 변동된다.
1. 영 제64조의2에 따른 기간이 종료되는 날의 다음 날
2. 제1항에 따른 임의계속가입자 탈퇴신청서가 접수된 날의 다음 날
3. 건강보험 적용대상사업장의 사용자가 되거나 근로자, 공무원 또는 교직원으로 사용된 날
③법 제93조의2제2항에 따른 보수월액 산정시 휴직 등의 사유로 보수의 전부 또는 일부가 지급되지 아니한 월의 경우에는 이를 월수에 포함하지 아니한다. 다만, 보수월액 산정월수가 3월 미만인 경우에는 그 기간동안 지급받은 보수의 평균액을 기준으로 보수월액을 산정한다.
제46조 (서류의 보존)
①요양기관은 가입자 또는 피부양자에게 요양급여를 한 때에는 다음 각호의 서류를 당해 급여가 종료된 날부터 5년간 보존하여야 한다. 다만, 제3호의 서류 중 처방전은 요양급여비용을 청구한 날부터 3년간 보존하여야 한다. <개정 2001.6.30, 2004.3.30, 2005.12.30>
1. 요양급여비용심사청구서 및 요양급여비용명세서
2. 약제 및 치료재료 기타 요양급여의 구성요소의 구입에 관한 서류
3. 개인별 투약기록 및 처방전(약국 및 한국희귀의약품센터의 경우에 한한다)
3의2. 그밖에 간호관리등급료의 산정자료 등 요양급여비용의 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류
4. 제1호 내지 제3호 및 제3호의2의 서류 등을 디스켓·마그네틱테이프 등 전산기록장치에 의한 자기매체에 의하여 저장하고 있는 경우에는 동자료
②사용자는 건강보험에 관한 서류를 3년간 보존하여야 한다. 다만, 가입자의 건강검진에 관한 서류는 「산업안전보건법 시행규칙」 제107조의 규정에 의한 기간동안 보존하여야 한다. <개정 2005.7.1>
제47조 (과징금 및 과태료의 징수절차) 영 제61조제2항 및 영 제65조제4항의 규정에 의한 과징금 및 과태료의 징수절차에 관하여는 「국고금관리법 시행규칙」을 준용한다. 이 경우 과태료의 납입고지서에는 이의방법 및 이의기간 등을 명시하여야 한다. <개정 2004.6.3, 2005.4.22>
제1조 (시행일) 이 규칙은 2000년 7월 1일부터 시행한다.
제2조 (다른 법령의 폐지) 의료보험법시행규칙 및 국민의료보험법시행규칙은 이를 각각 폐지한다.
제3조 (건강보험증에 관한 경과조치) 이 규칙 시행당시 종전의 의료보험법시행규칙 또는 국민의료보험법시행규칙에 의하여 의료보험조합대표이사 또는 국민의료보험관리공단이사장이 발급한 의료보험증 및 원격지의료보험증은 각각 제5조의 규정에 의하여 국민건강보험공단이사장이 발급한 건강보험증으로 본다.
제4조 (부담금산정에 관한 적용례) 제30조의 규정에 의하여 심사평가원이 그 업무수행을 위하여 공단으로부터 징수할 수 있는 부담금의 산정기준이 되는 공단의 전전년도의 보험료 수입은 1998년 1월부터 2000년 6월까지는 국민의료보험법에 의한 국민의료보험관리공단 및 의료보험법에 의한 의료보험조합의 보험료 수입을 합산하여 적용하고, 2000년 7월부터는 국민건강보험공단의 보험료 수입을 적용한다.
제5조 (다른 법령과의 관계) 이 규칙 시행당시 다른 법령에서 종전의 의료보험법시행규칙 또는 국민의료보험법시행규칙을 인용하고 있는 경우 이 규칙에 그에 해당하는 규정이 있는 때에는 종전의 규정에 갈음하여 이 규칙 또는 이 규칙의 해당규정을 각각 인용한 것으로 본다.
제6조 (신고서식 등에 대한 경과조치) 이 규칙 시행당시 종전의 의료보험법시행규칙 및 국민의료보험법시행규칙에 의한 피보험자자격취득(상실)신고서, 요양비지급신청서, 요양기관현황신고서 등을 피보험자 또는 요양기관 등이 공단 등에 제출한 경우에는 이 규칙의 규정에 의한 신고서 등을 제출한 것으로 본다.
이 규칙은 2001년 1월 1일부터 시행한다.
①(시행일) 이 규칙은 2001년 7월 1일부터 시행한다.
②(심사기간의 적용례) 제13조제2항의 개정규정은 이 규칙 시행후 최초로 요양급여비용의 심사청구를 하는 것부터 적용한다.
③(심사기간의 변경에 따른 경과조치) 제12조제6항의 규정에 의한 보건복지부장관의 고시에 따라 2001년 7월 31일까지 전자문서교환방식으로 요양급여비용을 청구할 것을 심사평가원에 신청한 요양기관에 대한 요양급여비용의 심사기간은 제13조제2항의 개정규정에 불구하고 2001년 12월 31일까지 종전의 규정에 의한다. 다만, 신청전에 제12조제1항의 규정에 의하여 요양급여비용의 심사청구를 한 것에 대하여는 그러하지 아니하다.
제1조 (시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
제2조 및 제3조 생략
제4조 (다른 법령의 개정) ①내지 ③생략
④국민건강보험법시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
제2조제3항제2호중 "의료보호대상자"를 "의료급여수급권자"로 한다.
제30조제2항중 "의료보호진료비심사"를 "의료급여비용심사"로 한다.
⑤내지 ⑫생략
제5조 생략
이 영은 2002년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 별표 3 제1호의 개정규정은 2002년 2월 1일부터 시행한다.
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
①(시행일) 이 규칙은 2003년 2월 3일부터 시행한다.
②(서식에 관한 경과조치) 이 규칙 시행당시 종전의 규정에 의한 별지 제2호서식 내지 별지 제5호의2서식 및 별지 제20호서식은 이 규칙 시행후 3월까지 이 규칙의 개정규정에 의한 서식과 함께 사용할 수 있다.
제1조 (시행일) 이 규칙은 2003년 7월 1일부터 시행한다.
제2조 (임의적용사업장의 직장가입자 적용·변경·탈퇴 통보에 관한 경과조치) ①이 규칙 시행당시 종전의 규정에 의한 임의적용사업장의 직장가입자 적용·변경통보는 제4조제1항 내지 제3항의 규정에 의한 사업장의 적용·변경통보로 본다.
②이 규칙 시행당시 종전의 규정에 따라 임의적용사업장의 탈퇴신청을 한 사업주는 당해 사업장이 영 제10조 각호의 1에 해당되지 아니하는 경우에는 제4조제1항의 규정에 의한 적용통보를 하여야 한다.
①(시행일) 이 규칙은 2004년 3월 30일부터 시행한다.
②(다른 법령의 개정) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙중 다음과 같이 개정한다.
제7조제1항 제3목중 "약국"을 "약국 및 한국희귀의약품센터"로 한다.
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 제14조제1항의 개정규정은 공포후 1년이 경과한 날부터 시행한다.
①(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
②(다른 법령의 개정) 국민건강보험법시행규칙중 다음과 같이 개정한다.
제32조 각호외의 부분에 단서를 다음과 같이 신설한다.
다만, 영 제32조제5호의 규정에 해당하는 자중 제4호에 해당하는 자를 제외한다.
제32조제1호 및 제2호를 각각 다음과 같이 한다.
1. 농업·농촌기본법 제3조제2호의 규정에 의한 농업인
2. 수산업법 제2조제8호의 규정에 의한 어업인
①(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
②(장애인보장구에 대한 보험급여기준에 관한 적용례) 별표 6의 개정규정은 이 규칙 시행 후 발행한 처방전에 대한 보험급여부터 적용한다.
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 제7조 및 제43조의2의 개정규정은 2005년 7월 28일부터 시행한다.
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
이 규칙은 2006년 1월 1일부터 시행한다.
이 규칙은 2006년 6월 1일부터 시행한다.
이 규칙은 2006년 11월 1일부터 시행한다.
이 규칙은 2007년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 제42조의2의 개정규정은 2007년 4월 5일부터 시행한다.
제1조 (시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다. 다만, 별표 3, 별표 4 및 별표 5의 개정 규정은 2007년 8월 1일부터 시행한다.
제2조 (보험료 경감에 관한 적용례) 제36조의2의 개정 규정은 이 규칙의 시행일이 속하는 달의 보험료부터 적용한다. 다만, 같은 조 제5호의 개정 규정은 2007년 7월 1일 이후에 복직하는 자의 휴직기간 동안 보험료에 대하여 적용한다.
제3조 (임의계속가입대상자에 관한 적용례) 제45조의2의 개정 규정은 2007년 7월 1일 이후 사용관계가 종료되어 지역가입자로 자격이 변경된 자부터 적용한다.
제4조 (본인부담액보상금 폐지에 따른 경과조치) 이 규칙 시행 전에 발생한 본인부담액보상금에 대하여는 제17조의 개정 규정에 불구하고 종전의 규정에 따라 청구할 수 있다.
제5조 (서식 개정에 따른 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 따라 제출한 신청서 또는 신고서는 이 규칙에 따라 제출한 것으로 본다.
제1조 (시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
제2조 (다른 법령의 개정) ① 생략
② 국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
제36조의2제2호다목 중 "제3조"를 "제3조제2호"로 한다.
③ 부터 ⑤ 까지 생략
제3조 생략
제1조 (시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
제2조 생략
제3조 (다른 법령의 개정) ① 및 ② 생략
③ 국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
제2조제4항제3호 중 "제29조의 규정"을 "제32조"로 한다.
④ 부터 ⑫ 까지 생략
제4조 생략